2014年5月下旬，厦门参保重疾险的客户洪先生住进市第一医院放疗科后，保险公司第一时间与其家属取得联系，获得对其提供“主动理赔服务”的授权，经确认被保险人出险情况属保险责任范围后，第二天即将25714元的重疾险理赔金现金支票送达客户手中，同时豁免客户该保单8050元的未到期保费。洪先生对该公司知悉其住院信息并主动联系上门服务感到十分意外，称自己已忘记投保的事情，在看病很需要钱时，24小时内即得到了理赔金，真是雪中送炭。

　　洪先生能够获得快速、主动的理赔服务，得益于厦门保监局推动行业依托厦门首创的保险客户健康信息查询平台（以下简称“平台”），从5月15日启动主动理赔试点，7月1日起在全市所有人身险公司中推开。

　　2013年，厦门保监局与厦门市卫生局联合搭建了该平台，将保险公司的承保、理赔系统与载有全市医保用户诊疗信息的市民健康信息系统对接，利用其多年来累积的市民健康信息“大数据”，大幅提升投保承保、理赔效率，并通过公布客户服务评价结果的方式建立了配套的信息披露机制，行业平均承保、理赔调查时间均降至1天以内。

　　各保险公司主动利用平台积极性被有效激发，平台上线以来，全行业超过70%的理赔调查件通过平台查询，部分公司核保调查件100%通过平台查询，整体需求满足率达到93%。服务水平有效提升，2013年底，“犹豫期电话回访成功率”及“理赔案件5日内结案率”分别达到94.23%和94.69%，分别比年初提高1.07和1.09个百分点，“万件保单投诉件数”则保持在0.43件的较低水平。

　　积极沟通，科学搭建“保险客户健康信息查询平台”

　　2009年初，厦门市卫生局在全国率先建立“厦门市民健康信息系统”，成为全国首个可实现全市居民电子健康档案及相关卫生信息资源共享的成功案例。该系统覆盖厦门95%以上的医疗卫生机构，为所有参加医保的人口建立了诊疗、用药等个人电子健康档案。

　　为有效利用该系统累积的大量数据资源，解决行业投保理赔和承保手续繁琐、材料繁多、客户服务体验差等问题，2012年4月，厦门保监局与厦门市卫生局取得联系，在多次沟通取得合作共识的基础上，双方签订了《关于利用市民健康信息系统提升保险服务水平合作备忘录》，指导保险业搭建保险客户健康信息查询平台，并于2013年4月15日正式上线运行。

　　建设平台过程中，有效破解了合法性和安全性两大关键难题：一是采用客户单独授权，确保行业利用平台查询客户健康信息的“合法性”；二是平台查询采用经授权的专用电脑、审批与操作分离、实时记录操作痕迹、超时效查询无效等信息技术控制手段及制定了落实责任的制度规范，有效保障客户隐私权，确保平台使用的“安全性”。

　　平台在确保信息安全和消费者合法权益的基础上，通过互联网实现保险公司的承保理赔系统与厦门市民健康信息系统对接，极大地方便了保险消费者，明显提高了保险行业服务效率。这是保险业首次利用区域市民健康信息系统的尝试，也是厦门市民健康信息系统首次向第三方开放。

　　合理运用，奠定“科学、高效承保”基础

　　目前，保险公司可通过平台查询客户全部历史诊疗记录，有效解决了客户的历史健康信息获取成本高、不全面的难题，为实现“严承保”创造条件：一方面，降低了核保成本，为降低体检标准、加大核保范围奠定基础。目前，保险公司的件均核保查勘成本已由30元降至3元以下。另一方面，提高了核保信息的全面、准确、权威性，实现科学承保。平台数据来源于客户在医院的就诊记录，具有全面、准确、权威性特征，可有效防止客户故意“带病投保”的逆选择行为或因销售人员诱导引发的逆选择现象，使得公司保费与客户风险特征更加匹配。

　　核保时能够更为便捷地查询客户历史健康信息，可免除高保额客户、需要生存调查客户的体检手续，对健康告知有既往病史的客户免除提供既往就医材料，有效提高该类客户的承保时效，大大提升了保险消费者投保时的消费体验，目前，核保调查时间已由3天缩短到半个小时以内。

　　提升服务，实现“主动理赔”目标

　　由于理赔系统与厦门市民健康信息系统对接，保险公司可方便地接收客户诊疗信息，不再要求客户提供各种诊疗材料，行业在提升理赔效率、提高核赔准确性的同时，还可利用这一便利深度挖掘服务提升空间，实现“主动理赔”。

　　一是提升理赔效率。客户住院后，平台在第一时间将相关信息以短信的形式向相关保险公司推送，保险公司不再需要向客户收集诊疗资料，极大地提升了理赔效率，目前，行业平均理赔调查时间已由5天以上降至1天以内，对于重疾险险种，客户在确诊后即可得到赔付。

　　二是提高核赔准确性。由于医院无法提供门诊病历信息，一旦客户遗失门诊病历，将直接影响其理赔结果。保险公司可通过平台查询门诊诊断和用药情况，为准确理赔提供数据支持。

　　三是将传统“坐等客户上门”索赔的理赔模式向“主动向客户提供理赔服务”转变。理赔流程中的各项工作将由保险公司主动完成，消费者足不出户即可获得理赔：在收到平台通知的客户住院信息后，保险公司即时与客户取得联系，派人到医院为客户提供服务，包括告知客户保险责任和索赔流程、索赔所需材料等，客户出院后，再次派人上门为客户收集索赔材料，经确认属保险责任后，将理赔金转入客户账户。保险公司还可根据自身特点，结合客户诊疗信息，为其提供针对性的综合保障计划、就诊绿色通道等差异化服务。

　　此外，保险业还可利用市民健康信息系统积累的具有区域特点的健康信息，为消费者提供适应厦门消费者特点的健康保险产品。

　　建立机制，提高保险公司服务主动性

　　为推进行业主动利用“保险客户健康信息查询平台”的积极性及利用效率，厦门保监局于2013年同步开展了客户服务评价活动，创造性地利用服务信息披露的方式，建立起通过消费者“用脚投票”的市场激励机制：由厦门保险行业协会根据“易采集、可量化、可公布”原则，选取“犹豫期电话回访成功率”“理赔案件5日结案率”“万件保单投诉件数”等消费者关注的几个指标，开展行业服务评价，将评价结果在行业协会网站公开发布。